Alguma vez se encontrou a mastigar copos de gelo ao longo do dia? Muitos doentes bariátricos referem este comportamento após a sua cirurgia bariátrica. Embora mastigar gelo não signifique necessariamente que tenha níveis baixos de ferro, justifica que os seus níveis de ferro sejam avaliados.
A deficiência de Ferro é uma das deficiências mais comuns após a cirurgia bariátrica. Este artigo explica o papel do ferro, os sintomas da deficiência de ferro, por que razão os doentes bariátricos necessitam de mais ferro, quais os exames sanguíneos utilizados, as fontes alimentares, os tipos de suplementos de ferro e como melhorar a absorção.
Principais conclusões
- 25–50% dos doentes submetidos a cirurgia bariátrica desenvolvem deficiência de ferro, frequentemente nos 6–9 meses após a cirurgia, e o risco aumenta com o tempo.
- Menor acidez gástrica e, após um bypass gástrico ou duodenal switch, o desvio da principal área de absorção do ferro reduzem a captação de ferro.
- As necessidades de Ferro variam amplamente após a cirurgia – análises de sangue regulares são a única forma de definir a sua recomendação individual.
- Separe o cálcio e o ferro por pelo menos duas horas e evite chá preto ou café 1 hora antes e 1 hora depois de tomar ferro.
- Nunca inicie nem aumente o ferro sem falar com o seu cirurgião bariátrico e/ou nutricionista.
Papel de Ferro
Ferro é um elemento-chave no metabolismo de todos os organismos vivos e ajuda a constituir centenas de proteínas e enzimas. Ferro tem muitas funções; abaixo apresentam-se algumas das principais.
- Heme: o composto que contém ferro e se encontra nas moléculas.
- Hemoglobina e mioglobina: proteínas que contêm heme e que ajudam a transportar e armazenar oxigénio.
- Hemoglobina é a principal proteína nos glóbulos vermelhos e representa dois terços do ferro do organismo. Ajuda a transportar oxigénio dos pulmões para o resto do corpo.
- Mioglobina transporta e armazena oxigénio (a curto prazo) para as células musculares. Isto é extremamente importante quando os músculos estão a trabalhar, como durante a atividade física.
- Energia: o ferro está envolvido no transporte de eletrões (na síntese de ATP, o principal composto de armazenamento de energia nas células) e no metabolismo energético.
- Antioxidante: o ferro atua como antioxidante.
- ADN: o ferro auxilia na síntese de ADN.
Sintomas de deficiência de ferro
Existem muitos sintomas relacionados com a deficiência de ferro, incluindo:
- Fadiga (baixos níveis de energia)
- Aumento da frequência cardíaca e palpitações, especialmente durante a atividade física
- Respiração rápida ao esforço
- Diminuição da capacidade atlética e de trabalho físico
- Incapacidade de manter uma temperatura corporal normal
- Unhas frágeis e em forma de colher
- Feridas nos cantos da boca, diminuição das papilas gustativas (menos sensíveis) e língua dorida
- Algumas formas de queda de cabelo
- Pica: ingestão de substâncias não alimentares, como argila ou amido de milho, ou mastigação de gelo
- Estado imunitário mais baixo (maior probabilidade de apanhar uma constipação ou ficar doente)
- Pele seca, descamativa, gretada ou com comichão
- Confusão, dores de cabeça, diminuição da capacidade mental, amnésia e irritabilidade
- Síndrome das pernas inquietas, tonturas e depressão
Se a deficiência de ferro continuar e estiver avançada, pode levar a dificuldade em engolir devido à formação de membranas de tecido na garganta e no esófago.
Estes sintomas podem ter muitas causas. Se os reconhecer, peça à sua equipa de cirurgia bariátrica ou ao seu médico de família que verifique os seus níveis de ferro.
De quanto ferro?
A dose diária recomendada (DDR) foi desenvolvida para a população geral e saudável, e estas recomendações nem sempre se aplicam a doentes de cirurgia bariátrica.
| Grupo | Ferro por dia |
|---|---|
| Homens (de todas as idades) e mulheres pós-menopáusicas | 8 mg |
| Mulheres em idade fértil | 18 mg |
| Doentes de cirurgia bariátrica | Varia: alguns necessitam apenas de 18 mg, outros até 100 mg ou mais |
É muito importante realizar uma análise ao ferro através de exames de sangue para que o seu cirurgião bariátrico ou médico de família possa determinar a sua recomendação individual de ferro.
Porque é que os doentes bariátricos necessitam de mais ferro?
Existem várias razões pelas quais os doentes de cirurgia bariátrica necessitam de mais ferro após a cirurgia do que antes:
- Níveis baixos antes da cirurgia: até 35–44% dos doentes bariátricos pré-operatórios têm níveis baixos de ferro antes da sua cirurgia bariátrica.
- Menos ácido gástrico: há menos ácido gástrico após a cirurgia bariátrica, e o ferro necessita de ácido para ajudar na sua absorção.
- Deficiência após a cirurgia: no período pós-operatório, cerca de 20–50% dos doentes desenvolvem deficiência de ferro e o risco aumenta com o tempo. Um estudo referiu que metade dos doentes estava a receber a quantidade recomendada de ferro e, ainda assim, apresentava deficiência, o que explica ainda mais a necessidade de recomendações individualizadas e de análises de sangue contínuas.
- Um multivitamínico pode não ser suficiente: um multivitamínico diário pode não prevenir a deficiência de ferro, uma vez que muitos doentes necessitam de mais do que o incluído no seu multivitamínico diário.
- As reservas esgotam-se: o risco de deficiência de ferro aumenta com o tempo, à medida que o organismo acaba por esgotar as reservas de ferro.
- Local de absorção desviado: com um bypass gástrico, a principal área de absorção do ferro é desviada, o que aumenta ainda mais a sua necessidade de suplementação de ferro. A mesma área também é desviada no switch duodenal.
- Ingestão alimentar: post-operatória, poderá haver digestão incompleta das proteínas, e muitos doentes têm aversão a alimentos ricos em ferro, como a carne vermelha. A carne vermelha tende a ser um dos cinco principais alimentos que os doentes bariátricos toleram menos bem (embora cada doente seja diferente no que tolera e não tolera após a cirurgia).
- Absorção reduzida: existe menor absorção de ferro após bypass gástrico e desvio biliopancreático com ou sem switch duodenal.
Até 25–50% dos doentes submetidos a cirurgia bariátrica desenvolvem deficiência de ferro. Isto ocorre frequentemente nos 6–9 meses após a cirurgia bariátrica, embora possa demorar 3–4 anos a desenvolver-se.
Nível de manutenção/dose diária vs. esperar
Deve seguir sempre as instruções do seu cirurgião bariátrico, que conhece o seu historial clínico individual e os seus resultados analíticos. Ainda assim, é útil compreender por que motivo alguns cirurgiões bariátricos fazem com que os doentes iniciem ferro imediatamente após a cirurgia, enquanto outros não. Existem duas correntes de opinião:
- Monitorizar primeiro: alguns cirurgiões bariátricos preferem monitorizar os valores laboratoriais e fazer com que os doentes iniciem ferro quando os seus níveis de ferro começam a descer.
- Dose diária: outros preferem que os doentes iniciem uma dose diária de ferro pouco depois da cirurgia, para evitar a descida dos níveis.
Em qualquer dos casos, o mais importante é continuar a fazer as análises conforme recomendado, para que a sua suplementação de ferro possa ser ajustada conforme necessário e possa manter níveis normais de ferro, sentindo-se energizado e saudável.
Ferro estudos laboratoriais
É importante avaliar os seus níveis de ferro de manhã, em jejum, uma vez que os níveis podem alterar-se ao longo do dia. Embora a ferritina seja o parâmetro laboratorial normal para o ferro na população geral, poderá não ser o melhor parâmetro para doentes bariátricos. A ferritina é tipicamente um sinal de que as reservas de ferro estão a diminuir e é normalmente vista como o principal sinal de deficiência de ferro. No entanto, a ferritina é também um indicador de inflamação, e a obesidade é uma doença inflamatória.
Existem três níveis de estados de deficiência de ferro:
| Estado | Valores laboratoriais | O que significa |
|---|---|---|
| Anemia | Ferro sérico baixo, MCV baixo (volume corpuscular médio), TIBC alto (capacidade total de ligação do ferro) e transferrina elevada | – |
| Esgotamento | Ferro sérico entre 60–115 mcg/dL e TIBC entre 360–390 mcg/dL | As reservas de Ferro estão esgotadas, mas ainda não há alteração no fornecimento funcional de ferro |
| Anemia por deficiência de Ferro | MCV baixo, MCH baixo (hemoglobina corpuscular média), hematócrito baixo, hemoglobina baixa, ferro sérico abaixo de 40 mcg/dL, ferritina abaixo de 10 ng/mL, TIBC acima de 390 mcg/dL e transferrina abaixo de 15% | Há ferro insuficiente para apoiar a formação normal de glóbulos vermelhos (as células formadas são mais pequenas e têm menos hemoglobina), o que significa fornecimento inadequado de oxigénio e/ou função subótima das enzimas dependentes de ferro |
A deficiência funcional precoce de ferro significa que o fornecimento de ferro funcional é suficientemente baixo para prejudicar a formação de glóbulos vermelhos, mas ainda não existe anemia.
Fontes alimentares de ferro
Existem dois tipos de ferro provenientes dos alimentos: ferro heme e ferro não heme. O ferro heme encontra-se na hemoglobina de alimentos de origem animal, como carne vermelha, peixe e aves. O organismo absorve mais ferro de fontes heme do que de fontes não heme. Ferro em alimentos de origem vegetal, como lentilhas, feijões e hortícolas de folha verde escura, é ferro não heme. Esta é também a forma adicionada a alimentos enriquecidos e fortificados com ferro, bem como a suplementos. O nosso organismo é menos eficiente a absorver ferro não heme, mas a maioria das fontes alimentares de ferro é não heme.
Fontes de ferro heme (por porção de 85 g)
| Ferro por porção | Alimentos |
|---|---|
| Muito bom: 3,5 mg ou mais | Amêijoas, moluscos, mexilhões ou ostras |
| Bom: 2,1 mg ou mais | Carne de vaca cozinhada, sardinhas em lata (em óleo) e peru cozinhado |
| Outros: 0,7 mg ou mais | Frango, halibute, eglefim, perca, salmão, atum, presunto ou vitela |
Fontes de ferro não heme
| Ferro por porção | Alimentos |
|---|---|
| Muito bom: 3,5 mg ou mais | Cereais de pequeno-almoço enriquecidos com ferro, feijões cozidos (aprox. 170 g), tofu (aprox. 125 g) e sementes de abóbora, sésamo ou curgete (28 g) |
| Bom: 2,1 mg ou mais | Feijão-lima em lata, feijão vermelho, grão-de-bico ou ervilhas partidas (aprox. 90 g), alperces secos (aprox. 130 g), 1 batata média assada, 1 talo médio de brócolos, noodles de ovo enriquecidos cozinhados (aprox. 160 g) e gérmen de trigo (aprox. 30 g) |
| Outros: 0,7 mg ou mais | Amendoins, nozes-pecã, nozes, pistácios, amêndoas torradas, cajus torrados ou sementes de girassol (28 g), passas sem grainhas secas, pêssegos ou ameixas secas (aprox. 80 g), espinafres (30 g), 1 pimento verde médio, massa (aprox. 140 g cozinhada), 1 fatia de pão, um bagel de centeio escuro ou um muffin de farelo, ou arroz (aprox. 160 g cozinhado) |
Tipos de ferro
Existem vários tipos de sais de ferro no que diz respeito à suplementação. Um dos sais de ferro comuns recomendados ao público em geral, o sulfato ferroso, tem apenas 20% de ferro elementar disponível.
O que significa ferro elementar? A dose indicada num rótulo normalmente tem de ser multiplicada pela percentagem de ferro elementar desse sal de ferro para determinar quanto ferro é efetivamente absorvido (quanto o organismo pode realmente utilizar). Tenha em atenção que todos os produtos Celebrate® indicam as nossas doses como dose elementar, pelo que não tem de fazer este cálculo (OBRIGADO!).
| Sal de Ferro | Ferro elementar |
|---|---|
| Gluconato ferroso | 12% |
| Sulfato ferroso | 20% |
| Fumarato ferroso | 33% |
O fumarato ferroso é o sal de ferro mais recomendado devido à sua maior biodisponibilidade, com 33% disponível sob a forma de ferro elementar. O fumarato ferroso também é mais suave para o estômago (ou seja, menos obstipante), outra razão pela qual é o tipo de ferro mais comum utilizado na população de doentes submetidos a cirurgia bariátrica.
Como aumentar a absorção de ferro
Há formas de garantir que obtém o máximo do seu suplemento de ferro. Certifique-se de que o seu suplemento de ferro também contém vitamina C para aumentar a absorção de ferro, ou adicione vitamina C ao ferro que está a tomar (fale com o seu cirurgião bariátrico e/ou nutricionista antes de fazer quaisquer alterações ao seu regime de suplementação).
- Não tome cálcio ao mesmo tempo que o seu ferro ou um multivitamínico que contenha ferro. Separe o cálcio e o ferro por, pelo menos, duas horas.
- Não tome o seu suplemento de ferro com alimentos ricos em cálcio, como um copo de leite.
- Não consuma uma quantidade elevada de produtos ricos em taninos (chá, vinho, chocolate, café) ao longo do dia. Isto é especialmente importante se estiver a tentar aumentar os seus níveis de ferro.
- Avoid black tea or black coffee 1 hour before and 1 hour after taking your iron (especially important if you are trying to increase your iron levels).
- Considere avaliar o seu estado em vitamina A se estiver a ter dificuldades em corrigir os seus níveis de ferro. Por vezes, quando os níveis de vitamina A estão dentro dos limites normais, o ferro é melhor absorvido.
- Um estado adequado de cobre é também importante para o metabolismo normal do ferro.
Interações medicamento–nutriente
Existem também algumas interações medicamento–nutriente com o ferro. Estas podem não ser evitáveis se lhe for indicado tomar estes medicamentos, mas aumentam ainda mais a necessidade de verificar os seus níveis de ferro, conforme recomendado pelo seu cirurgião bariátrico.
- Inibidores da bomba de protões (IBP) e antagonistas dos recetores H2 diminuem a absorção de ferro. Estes medicamentos são habitualmente utilizados para tratar azia ou refluxo esofágico (DRGE).
- Medicação para a tiroide (como Synthroid ou levotiroxina): fale com o seu cirurgião bariátrico e/ou farmacêutico sobre o horário de toma das suas vitaminas bariátricas, uma vez que poderá ser necessário alterar o esquema posológico.
Tolerância ao seu ferro
Se a sua recomendação individual de ferro estiver no limite superior, fale com o seu programa bariátrico sobre iniciar com uma dose mais baixa e aumentar até ao nível recomendado, para reduzir o risco de problemas de tolerância. Se tiver algum desconforto gastrointestinal ao tomar o seu ferro, fale com o seu cirurgião e/ou nutricionista sobre tomá-lo com alimentos. Certifique-se de que não o toma com alimentos ricos em cálcio.
Demasiado de uma coisa boa?
Ferro pode ser tóxico, por isso não tome mais nem inicie ferro sem falar com o seu cirurgião bariátrico e/ou nutricionista e sem fazer análises ao sangue. O limite superior é fixado em 45 mg/dia, mas tenha em conta que este valor é para a população geral. Existe muita investigação que demonstra que muitos doentes bariátricos necessitam de mais de 45 mg/dia para manter os seus níveis dentro dos limites normais. Mantenha o seu suplemento de ferro fora do alcance das crianças, uma vez que pode ser muito perigoso para elas se for ingerido acidentalmente.
A deficiência de Ferro é uma das deficiências mais comuns observadas em doentes bariátricos pós-operatórios, mas também é uma das mais preveníveis, uma vez que dispomos de bons parâmetros laboratoriais para avaliar as reservas de ferro de uma pessoa. Siga as instruções do seu programa bariátrico relativamente à suplementação de ferro e faça as análises de controlo atempadamente. Isto ajudá-lo-á a manter os seus níveis de ferro dentro dos limites normais, a sentir-se saudável e com energia, e a continuar a CELEBRAR os seus sucessos!
Este artigo destina-se apenas a informação geral e não substitui aconselhamento médico personalizado. Discuta sempre a sua situação, os resultados das análises ao sangue e a suplementação com a sua equipa de cirurgia bariátrica ou com o seu profissional de saúde.