Cálcio Deficiência em pacientes de cirurgia bariátrica

Os pacientes que optam por realizar cirurgia bariátrica têm um risco acrescido de desenvolver determinadas deficiências vitamínicas e minerais, incluindo cálcio. Este artigo explica o papel do cálcio, os sintomas da deficiência de cálcio, de quanto cálcio os doentes bariátricos necessitam, fontes alimentares, a importância da vitamina D, exames laboratoriais, tipos de suplementos de cálcio e como melhorar a absorção.

Cálcio deficiency for bariatric surgery patients – Celebrate Vitamins

Principais conclusões

A ASMBS recomenda 1.200–1.500 mg/dia de citrato de cálcio após banda gástrica, sleeve gástrico ou bypass gástrico, e 1.800–2.400 mg/dia após duodenal switch.
Tomar cálcio em doses divididas de 500–600 mg, com pelo menos duas horas de intervalo, e pelo menos duas horas afastado do ferro.
Cálcio citrato com vitamina D3 é a forma preferida para doentes bariátricos.
O cálcio sérico não é um bom indicador do estado do cálcio; a PTH, em conjunto com outros valores laboratoriais, é-o.
O risco de deficiência aumenta com o tempo – continue a tomar as suas vitaminas e minerais conforme recomendado.

Papel do Cálcio

O Cálcio é um elemento essencial para a vida humana. É o mineral mais abundante no corpo humano: 99% do cálcio do seu corpo encontra-se nos dentes e nos ossos, e os restantes 1% no sangue, nas células nervosas e nos tecidos do corpo. Para além do seu conhecido papel na saúde dos dentes e dos ossos, o cálcio é essencial para o crescimento, a manutenção e a reprodução. Também desempenha um papel na coagulação sanguínea, na contração muscular, na secreção hormonal e na dilatação e contração dos seus vasos sanguíneos. Não ingerir cálcio suficiente pode contribuir para uma saúde óssea deficiente e outras consequências a longo prazo.

O organismo regula rigorosamente o cálcio sérico: os níveis séricos não se alteram em resposta à ingestão alimentar de cálcio. Isto significa que o organismo utiliza o osso como reservatório e fonte de cálcio para manter níveis constantes no sangue, nos músculos e nos fluidos intracelulares (1).

O osso encontra-se num estado constante de renovação, com retiradas e depósitos regulares de cálcio:

Crianças e adolescentes: a formação óssea (depósitos de cálcio; acumulação de osso) excede a reabsorção (retiradas de cálcio; degradação do osso) durante os períodos de crescimento (1).
Início e meia-idade da vida adulta: ambos os processos são relativamente equivalentes (1).
Por volta dos 30 anos: adultos atingem o pico de massa óssea. Uma ingestão adequada de cálcio é importante para garantir uma massa óssea óptima e abrandar a perda óssea que ocorre naturalmente com o envelhecimento.

A osteopenia, uma condição de densidade óssea inferior ao normal, pode levar à osteoporose, o que aumenta o risco de fraturas ósseas, especialmente em indivíduos mais velhos (1). A osteoporose faz com que os ossos se tornem frágeis e porosos (como uma esponja) e é um dos principais fatores que contribuem para fraturas da anca, pulso, pélvis, costelas e vértebras. Nos Estados Unidos, a osteoporose afeta 10 milhões de adultos, 80% dos quais são mulheres; mais 34 milhões têm osteopenia, precursora da osteoporose; e estima-se que ocorram anualmente 1,5 milhões de fraturas devido à osteoporose (1). A atividade física regular e a ingestão de cálcio (na quantidade e tipo adequados), juntamente com a vitamina D, podem ajudar a reduzir o seu risco de osteoporose após cirurgia bariátrica.

Sintomas de deficiência de cálcio

Não consumir cálcio suficiente através dos alimentos e/ou suplementos não tem sintomas óbvios a curto prazo. No entanto, níveis baixos de cálcio ao longo do tempo podem resultar em (1):

Dormência e formigueiro nos dedos
Cãibras musculares e convulsões
Lentidão
Falta de apetite (isto pode ser difícil de reconhecer em doentes de cirurgia bariátrica)
Ritmos cardíacos anormais

Se a deficiência de cálcio não for tratada ao longo do tempo, pode levar à morte (1).

Quando o corpo não recebe o cálcio de que necessita, começa a retirar cálcio dos ossos. Com o tempo, este "roubo" de cálcio torna os seus ossos semelhantes a uma esponja e muito mais frágeis, o que diminui a sua saúde óssea global. Tem sido sugerido que os indivíduos que optam por fazer cirurgia bariátrica estão em risco de consequências a longo prazo relacionadas com a saúde óssea (2).

Um estudo avaliou quase 100 doentes que foram submetidos a cirurgia bariátrica ao longo de 20 anos e comunicou que 21 destes doentes sofreram um total de 31 fraturas – mais do dobro do risco de fratura da população geral. A maioria das fraturas ocorreu, em média, sete anos após a cirurgia, sobretudo nas mãos e nos pés; outros locais incluíram a anca, a coluna vertebral e o braço superior (3). A perda óssea é um potencial efeito secundário após todos os tipos de cirurgia bariátrica, e obter cálcio em quantidade adequada é uma parte importante para ajudar a prevenir a perda óssea e as fraturas.

Além disso, défices de cálcio e vitamina D aumentam o risco não só de perturbações esqueléticas, mas também de cancro do cólon, cancro da mama, cancro da próstata, inflamação crónica e doença autoimune (por exemplo, diabetes mellitus tipo 1, doença inflamatória intestinal, esclerose múltipla, artrite reumatoide), perturbações metabólicas (por exemplo, síndrome metabólica e pressão arterial elevada) e doença vascular periférica (4,5).

Quanto cálcio?

A dose diária recomendada (RDA) foi desenvolvida para a população geral e saudável, e estas recomendações nem sempre se aplicam a doentes de cirurgia bariátrica.

Grupo	Cálcio por dia
RDA: homens com idades entre 19–70 anos e mulheres com idades entre 19–50 anos	1.000 mg (1)
RDA: homens com 71+ anos e mulheres com 51+ anos	1.200 mg (1)
ASMBS: banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y de Roux	1.200–1.500 mg de citrato de cálcio em doses divididas (6)
ASMBS: derivação biliopancreática com switch duodenal	1.800–2.400 mg (7)

De acordo com a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica devem obter cálcio a partir de fontes alimentares e de suplementos, com a proporção de cada um dependendo do tipo de cirurgia (6,7). É muito importante que o seu estado de cálcio seja avaliado através de análises laboratoriais, para que o seu cirurgião bariátrico possa determinar a sua recomendação individual de cálcio com base no seu historial clínico, nas análises laboratoriais e no consumo pessoal de cálcio a partir dos alimentos.

Divida a sua dose diária total de cálcio em doses de 500–600 mg (por exemplo, 1.500 mg são tomados três vezes por dia, em doses de 500 mg cada). A absorção é mais elevada em doses de 500 mg ou menos (1). Nunca tome cálcio ao mesmo tempo que ferro ou um multivitamínico que contenha ferro – separe-os por, pelo menos, duas horas – e separe cada dose de cálcio por, pelo menos, duas horas.

Fontes alimentares de cálcio

Ingerir alimentos ricos em cálcio também é importante. Os alimentos que contêm Cálcio incluem (1,8):

Produtos lácteos (de preferência com baixo teor de gordura ou sem gordura)
Vegetais de folha verde (espinafres, grelos e mostarda)
Produtos fortificados com Cálcio, tais como soja, tofu, bebidas de arroz, sumo de laranja e cereais
Aipo, brócolos, sementes de sésamo e couve

Nem todo o cálcio proveniente dos alimentos é absorvido no intestino. Os seres humanos absorvem cerca de 30% do cálcio dos alimentos, mas isto varia consoante o tipo de alimento consumido (1). Em teoria, isto pode ser agravado pelo tipo de cirurgia bariátrica.

Que grupos de indivíduos estão em risco de ingestão inadequada de cálcio?

Para além da cirurgia bariátrica, existem outras razões (ou uma combinação de razões) pelas quais alguém pode estar em risco de ingestão inadequada de cálcio:

Mulheres pós-menopáusicas: estão em maior risco de perda óssea devido à diminuição da produção de estrogénio, o que aumenta tanto a reabsorção óssea como diminui a absorção de cálcio (1). Consumir cálcio adequado a partir dos alimentos pode ajudar a abrandar a taxa de perda óssea em todas as mulheres; as mulheres pós-menopáusicas devem discutir todas as opções de tratamento com o seu médico (1).
Intolerância à lactose: os indivíduos que evitam produtos lácteos apresentam um risco acrescido de ingestão inadequada de cálcio (1). A investigação sugere que a maioria das pessoas com intolerância à lactose pode consumir até 12 gramas de lactose – a quantidade existente em cerca de 240 ml de leite – com sintomas mínimos ou inexistentes, especialmente quando combinado com outros alimentos (1). Alguns pacientes bariátricos desenvolvem diferentes graus de intolerância à lactose após a cirurgia (9).
Alergia ao leite de vaca: também é um fator de risco, embora esta condição seja bastante rara (1). Os indivíduos com intolerância à lactose e aqueles com alergia ao leite de vaca podem escolher alimentos alternativos ricos em cálcio, como couve kale, pak choi, couve chinesa, brócolos, couve-galega e alimentos fortificados (1).
Vegetarianos e veganos: alguns estão em risco devido a uma ingestão potencialmente mais elevada de ácidos oxálico e fítico proveniente de uma alimentação à base de plantas, o que diminui a absorção de cálcio (1,8). Nem todos os vegetarianos seguem o mesmo plano alimentar, pelo que cada caso deve ser avaliado individualmente.

Importância da vitamina D

A vitamina D é necessária para a absorção do cálcio e ajuda a manter níveis séricos adequados de cálcio (um componente do sangue). Vários estudos associaram níveis baixos de vitamina D a várias doenças, como cancro, osteoporose e doença cardiovascular (relacionada com o coração e os vasos sanguíneos) (10).

A maioria dos produtos de vitamina D sem receita contém vitamina D3 (colecalciferol). Nos Estados Unidos, a vitamina D sujeita a receita médica é geralmente vitamina D2 (ergocalciferol). A vitamina D3 é superior à vitamina D2 (11).

A maioria dos doentes submetidos a cirurgia bariátrica necessita de vitamina D adicional após a cirurgia, devido à diminuição da absorção de vitamina D no intestino delgado e/ou para continuar o tratamento de uma deficiência de vitamina D pré-operatória. Alguns doentes podem atingir os seus níveis-alvo de vitamina D através de uma seleção cuidadosa do seu multivitamínico e dos suplementos de cálcio, enquanto outros necessitarão de vitamina D terapêutica adicional. Fale com o seu cirurgião bariátrico sobre os seus níveis de vitamina D e sobre a quantidade de vitamina D suplementar de que necessita para optimizar a sua saúde e a absorção de cálcio (não se esqueça de considerar a vitamina D presente no seu multivitamínico bariátrico e nos suplementos de citrato de cálcio).

Cálcio e estudos laboratoriais relacionados

A deficiência de Cálcio, indicada por cálcio sérico baixo, não seria de esperar até a osteoporose ter esgotado gravemente as reservas de cálcio do esqueleto (7). Isto significa que o cálcio sérico não é o melhor indicador do estado do cálcio.

A hormona paratiroideia (PTH) é o melhor indicador do estado do cálcio quando combinada com cálcio sérico, 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), fósforo e fosfatase alcalina (7). O teste da densidade mineral óssea é também uma excelente ferramenta para obter uma imagem mais precisa da saúde óssea global do organismo (7).

Porque é que os doentes bariátricos necessitam de mais cálcio?

Há várias razões pelas quais os doentes submetidos a cirurgia bariátrica necessitam de cálcio adicional após a cirurgia, para além da dose diária recomendada (RDA). Por estas razões, é importante tomar o cálcio regularmente, conforme indicado pelo seu cirurgião bariátrico, para reduzir o risco de deficiência e de perda óssea e para prevenir os efeitos a longo prazo da deficiência de cálcio.

Antes da cirurgia: até 41% dos doentes podem apresentar um risco aumentado de níveis elevados de PTH (12), जबकि até 80% podem apresentar deficiência de vitamina D (13).
Ingestão geralmente baixa: de acordo com o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) dos EUA 2017–2018, a ingestão média de cálcio proveniente da alimentação foi de 1 084 mg/dia nos homens com 20 anos ou mais e 857 mg/dia nas mulheres (28). Os grupos abaixo das suas necessidades médias estimadas (EAR), com uma prevalência de inadequação superior a 50%, incluíam rapazes e raparigas dos 9–13 anos, raparigas dos 14–18 anos, mulheres dos 51–70 anos e homens e mulheres com mais de 70 anos (1). Os doentes submetidos a cirurgia bariátrica consomem menos calorias do que os doentes não bariátricos, pelo que a maioria, senão todos, necessitará de cálcio suplementar para atingir a ingestão recomendada.
Intolerância à lactose: muitos doentes submetidos a bypass gástrico (e alguns outros doentes submetidos a cirurgia bariátrica) desenvolvem intolerância à lactose após a cirurgia, tornando mais difícil consumir alimentos ricos em cálcio (9).
Menor absorção: nos doentes submetidos a bypass gástrico, demonstrou-se que a absorção real de cálcio é menor após a cirurgia (14).
Níveis sanguíneos baixos: um estudo relatou que 48% dos doentes tinham níveis baixos de cálcio no sangue dois anos após cirurgia bariátrica malabsortiva (15).
Um multivitamínico não é suficiente: um multivitamínico diário pode não prevenir uma deficiência de cálcio, uma vez que muitos doentes necessitam de muito mais do que o seu multivitamínico contém, se contiver algum. A maioria dos multivitamínicos não contém cálcio e os que contêm, em geral, contêm uma quantidade muito pequena (100–200 mg por dose diária).
As reservas esgotam-se: o risco de deficiência de cálcio aumenta com o tempo, à medida que o organismo acaba por esgotar as reservas de cálcio.
Local de absorção desviado: com um bypass gástrico, a principal área de absorção do cálcio é desviada, o que aumenta ainda mais a necessidade de suplementação. A mesma área é desviada na derivação biliopancreática com switch duodenal.
Dados sobre o switch duodenal: após derivação biliopancreática com switch duodenal, 63% dos doentes apresentaram deficiência de vitamina D, 48% níveis baixos de cálcio e 69% um aumento da PTH, o que indica perda óssea (16). Também se observou perda óssea em doentes com bypass gástrico (17), banda gástrica ajustável (18,19) e gastrectomia vertical (20).

Tipos de suplementos de cálcio

Existem vários tipos de suplementos de cálcio. Cálcio carbonato é comumente recomendado ao público em geral, mas não é a fonte preferida para doentes submetidos a cirurgia bariátrica de acordo com a ASMBS, que recomenda citrato de cálcio (6,7). Cálcio citrato é preferido porque:

não requer ácido gástrico para ser absorvido (21);
há menor risco de cálculos renais com citrato de cálcio do que com carbonato de cálcio (22);
o citrato de cálcio é menos obstipante do que o carbonato de cálcio (23);
o citrato de cálcio pode ser tomado com ou sem refeição, enquanto o carbonato de cálcio deve ser tomado com uma refeição (21), o que pode ser difícil para doentes no período imediatamente pós-operatório.

Tipo	Cálcio elementar	Notas
Cálcio citrato	20–21%	Preferido para doentes bariátricos (ASMBS)
Cálcio carbonato	40%	Necessita de ácido gástrico; deve ser tomado com uma refeição
Cálcio fosfato, lactato, gluconato	–	Não é a fonte preferida para doentes bariátricos
Dolomita, concha de ostra, farinha de osso	–	Evitar: pode conter metais e chumbo (23)

Cálcio citrato tem menos cálcio elementar (20–21%) do que o carbonato de cálcio (40%) (1,23). O que significa cálcio elementar? Isto significa que, normalmente, a dosagem indicada no rótulo teria de ser multiplicada pela percentagem de cálcio elementar associada a esse tipo de suplemento de cálcio para determinar quanto cálcio é efetivamente absorvido (ou seja, a quantidade de cálcio que o organismo pode realmente utilizar). Tenha em atenção que todos os produtos Celebrate® indicam a dosagem como a quantidade elementar e não é necessário fazer esta conta (YAY!), pelo que, em última análise, esta diferença não importa no que diz respeito aos produtos da Celebrate®.

O que procurar num suplemento de cálcio

Vitamina D: o seu suplemento de citrato de cálcio também deve conter vitamina D.
Açúcar: procure opções com baixo teor de açúcar ou sem açúcar. Alguns suplementos de cálcio são semelhantes a doces, e as calorias acumulam-se rapidamente se tomar três ou quatro por dia.
Forma: a maioria dos cirurgiões bariátricos recomenda começar com um suplemento de citrato de cálcio em comprimidos mastigáveis ou líquido, contendo vitamina D. Alguns permitem que os doentes passem mais tarde para comprimidos – consulte o seu cirurgião bariátrico antes de fazer essa alteração.
Tamanho da porção: um comprimido, mastigável ou tablete nem sempre equivale a uma dose (500 mg) de citrato de cálcio.
Desconforto gástrico: se notar desconforto abdominal ou náuseas, experimente tomar o seu suplemento de cálcio com alimentos.
Forma de vitamina D: procure vitamina D3 (colecalciferol) numa forma miscível em água, por vezes designada vitamina D seca. As vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) geralmente necessitam de gordura para uma absorção ideal; uma forma seca ou miscível em água não necessita, o que é ideal para doentes bariátricos, uma vez que as refeições podem não conter gordura suficiente e o produto pode ser tomado separadamente das refeições.

Como aumentar a absorção de cálcio / o que diminui a absorção de cálcio

Existem formas de garantir que tira o máximo partido dos seus suplementos de cálcio. Fale com o seu cirurgião bariátrico e/ou nutricionista antes de fazer quaisquer alterações ao seu regime de suplementação.

Certifique-se de que o seu suplemento de cálcio também contém vitamina D3 para potenciar a absorção de cálcio (24).
Certifique-se de que obtém vitamina D suficiente, pois esta melhora a absorção de cálcio (1).
Tenha cuidado com a quantidade de cálcio por dose: a eficiência de absorção diminui à medida que a ingestão aumenta (acima de 500 mg num período de 2 horas) (1).
Não tome cálcio ao mesmo tempo que o seu ferro ou um multivitamínico que contenha ferro. Separe o cálcio e o ferro por pelo menos duas horas.
Não consuma uma quantidade elevada de produtos ricos em taninos (chá, vinho, chocolate, café) ao longo do dia (24). Isto é especialmente importante se estiver a tentar aumentar os seus níveis de cálcio.
A fibra alimentar pode reduzir a absorção intestinal de cálcio, pelo que deve evitar tomar alimentos ou suplementos ricos em cálcio ao mesmo tempo que alimentos que contenham farelo de trigo e de aveia ou outras fontes ricas em fibra insolúvel (24).
Os frutos secos, as leguminosas, os produtos integrais com fibra, o farelo de trigo, o feijão, as sementes e os isolados de soja contêm ácido fítico, que se liga ao cálcio e diminui a quantidade que o organismo pode absorver – incluindo o cálcio de outros alimentos ingeridos ao mesmo tempo (24).
O ácido oxálico, naturalmente presente em plantas como espinafres, couve-galega, batata-doce, ruibarbo e feijão, liga-se ao cálcio e diminui a quantidade que o organismo pode absorver. Ao contrário do ácido fítico, não se liga ao cálcio de outros alimentos ingeridos ao mesmo tempo (24).
A diarreia faz com que as substâncias passem rapidamente pelo intestino, não permitindo tempo suficiente para o cálcio ser absorvido (24).

Interações fármaco-nutriente

Talvez não seja possível evitá-las se lhe for indicado tomar estes medicamentos, mas aumentam ainda mais a necessidade de monitorizar os seus níveis de cálcio, conforme recomendado pelo seu cirurgião bariátrico.

Inibidores da bomba de protões (IBP) e antagonistas dos recetores H2 diminuem a absorção de cálcio. São habitualmente utilizados para tratar azia ou refluxo esofágico (DRGE).
Medicação tiroideia (como Synthroid ou levotiroxina): fale com o seu cirurgião bariátrico e/ou farmacêutico sobre o horário das suas vitaminas bariátricas, uma vez que poderá ser necessário alterar o esquema posológico.
Aumento da perda de cálcio: pessoas que tomam corticosteroides anti-inflamatórios para artrite relacionada com obesidade, antiácidos contendo alumínio ou hormonas tiroideias apresentam um risco aumentado de perda de cálcio na urina e nas fezes (1,8).
Redução da absorção de medicamentos: tomar cálcio ao mesmo tempo que bifosfonatos (utilizados para tratar a osteoporose), antibióticos fluoroquinolonas e tetraciclinas, levotiroxina ou fenitoína (um anticonvulsivante) reduz a absorção do medicamento (1,8). Separe estes medicamentos dos suplementos de cálcio por duas horas.
Laxantes: mineral oil e laxantes estimulantes diminuem a absorção de cálcio (8).
Glucocorticoids tais como a prednisona podem causar depleção de cálcio e, eventualmente, osteoporose quando utilizados durante meses (25,26).

Tomar vitamina A em excesso também pode aumentar a reabsorção óssea, pelo que é importante tomar a quantidade adequada (27). O seu cirurgião bariátrico pode ajudá-lo(a) a determinar a quantidade certa de vitamina A com base no seu historial clínico e nos estudos laboratoriais.

Demasiado de uma coisa boa?

Tomar demasiado cálcio pode causar efeitos secundários, pelo que não tome mais nem inicie a toma de cálcio sem falar com o seu cirurgião bariátrico e/ou nutricionista e sem realizar análises ao sangue. O limite superior é de 2.500 mg/dia para adultos entre os 19 e os 50 anos e de 2.000 mg/dia para adultos com 51 anos ou mais, mas tenha em atenção que isto se aplica à população geral (8). A ingestão excessiva de cálcio pode contribuir para certos tipos de pedras nos rins, embora investigações mais recentes sugiram que tomar a quantidade adequada de cálcio (nem a mais, nem a menos) é a melhor estratégia para prevenir pedras nos rins (24). A ingestão excessiva de cálcio também pode levar à obstipação e pode inibir a absorção de ferro e zinco dos alimentos (24).

Note-se: se não tomar as suas vitaminas, não pode prevenir défices. Embora seja importante preocupar-se com a marca que toma e com o que está incluído nas suas vitaminas e minerais, é igualmente importante tomá-los diariamente. O seu regime de vitaminas e minerais bariátricos é tão importante no primeiro ano após a cirurgia como o é dez ou mais anos depois (o seu risco de défices nutricionais aumenta efetivamente ao longo do tempo), por isso não deixe de os tomar conforme recomendado pelo seu cirurgião bariátrico.* Continue a fazer o seguimento com o seu cirurgião bariátrico e faça as análises laboratoriais dentro do prazo para monitorizar o seu estado nutricional. A maioria dos défices nutricionais é mais fácil de prevenir do que de tratar. Informe o seu médico, farmacêutico e outros profissionais de saúde sobre quaisquer medicamentos e/ou suplementos que tome.

Cálcio deficiência é um dos défices mais comuns observados em doentes bariátricos no pós-operatório, mas também é um dos mais preveníveis, uma vez que dispomos de bons parâmetros laboratoriais para avaliar a saúde óssea de uma pessoa. Siga as instruções do seu programa bariátrico relativamente à suplementação de cálcio e faça as análises de controlo em tempo útil. Isto ajudá-lo(a) a manter os níveis de cálcio, PTH e vitamina D dentro dos valores normais, o que, em última análise, conduz a uma saúde óssea ótima para toda a vida – para que possa continuar a CELEBRATING os seus sucessos!

* A suplementação adequada deve ser considerada um regime individualizado com base no historial clínico de cada doente, nos estudos laboratoriais e na utilização atual de medicamentos. Os doentes devem seguir as instruções da sua equipa de cirurgia bariátrica, comparecer às consultas de seguimento nos intervalos recomendados e manter-se em dia com as análises laboratoriais solicitadas.

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Este artigo destina-se apenas a informação geral e não substitui aconselhamento médico personalizado. Discuta sempre a sua situação, os resultados dos exames de sangue e a suplementação com a sua equipa bariátrica ou com o seu profissional de saúde.

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