A vitamina D é essencial para manter níveis normais de cálcio, ao ajudar na absorção do cálcio. A deficiência de vitamina D é muito comum antes da cirurgia bariátrica e continua a ser motivo de preocupação depois da mesma. Eis o que a ciência diz sobre a deficiência de vitamina D no período pré e pós-cirúrgico bariátrico, e sobre como a saúde óssea é avaliada e gerida.
Pontos-chave
- Foram comunicadas taxas de deficiência de 71,4–89,7% antes da cirurgia, aumentando com o IMC.
- A cirurgia bariátrica pode reduzir a densidade mineral óssea, mas uma suplementação adequada pode, na sua maioria, reverter este efeito.
- Suplementação preventiva de rotina: cálcio 1.200–1.500 mg/dia e vitamina D 3.000 UI/dia.
Período pré-operatório
As pessoas com obesidade têm maior massa gorda, pelo que é necessária mais vitamina D para manter concentrações normais, porque a vitamina D é sequestrada nas células adiposas.1 Peterson et al. constataram uma taxa de deficiência de 71,4% entre 58 doentes estudados, sendo a maioria dos casos em grupos étnicos minoritários. A concentração de melanina na pele é um fator de risco para a deficiência de vitamina D, uma vez que a melanina inibe a síntese de vitamina D.1 Outro estudo mostrou que 89,7% dos doentes tinham níveis de 25-OH-D abaixo de 76,0 nmol/l, 61,2% abaixo de 50,0 nmol/l e 25,4% abaixo de 25 nmol/l. À medida que o IMC aumentava, a taxa de deficiência de vitamina D também aumentava.2
Período pós-operatório
Há evidência de que os procedimentos de perda de peso podem afetar negativamente a densidade mineral óssea, acelerar a perda óssea e aumentar a fragilidade óssea.3 No entanto, estes efeitos podem, em grande parte, ser revertidos com suplementação adequada após a cirurgia.4 Os níveis séricos de cálcio frequentemente permanecem dentro dos limites normais após a cirurgia devido às vias reguladoras do organismo. Infelizmente, as pessoas com obesidade apresentam tipicamente níveis anormais de 25(OH)D devido ao sequestro de vitamina D no tecido adiposo e a um estilo de vida sedentário com menor exposição solar.4 Acredita-se que alterações nas concentrações de hormonas intestinais após a gastrectomia vertical possam causar deficiência de vitamina D após a cirurgia.5
- Risco de fratura (Lu et al.): um estudo de doze anos concluiu que, de 1.775 doentes submetidos a um procedimento restritivo, 154 (8,7%) tiveram fraturas. As taxas de fratura foram de 1,6% ao fim de 1 ano, 2,37% ao fim de 2 anos, 1,69% ao fim de 5 anos e 2,06% após mais de 5 anos, sobretudo nas extremidades.3
- Mihmanli et al.: de 119 doentes após gastrectomia vertical, 32,7% necessitaram de suplementação de vitamina D em dose elevada para combater a deficiência 12 meses após a cirurgia.5
- Carrasco et al.: a deficiência de vitamina D em doentes submetidos a gastrectomia vertical era de 31,6% no pré-operatório, 5,6% aos 6 meses e 15,8% aos 12 meses; o hiperparatiroidismo era de 57,9% no pré-operatório, 31,6% aos 6 meses e 5,3% aos 12 meses. Os doentes com maior ingestão de vitamina D e cálcio através da alimentação e de suplementos apresentavam níveis mais baixos de hormona paratiroideia, e uma ingestão de cálcio mais próxima das recomendações da ASMBS associou-se a menor perda óssea na coluna lombar.6
- Pluskiewicz et al.: a densidade mineral óssea diminuiu 1,2% na coluna, 7% no colo femoral e 5,3% na anca total 6 meses após gastrectomia vertical.7
Segue-se uma revisão da avaliação e gestão da saúde óssea em doentes cirúrgicos (tabela 1) e recomendações para a suplementação de cálcio e vitamina D (tabela 2).8
Tabela 1 – Avaliação e gestão da saúde óssea em doentes cirúrgicos
| Parâmetro | Gestão pré-operatória | Gestão pós-operatória | Tratamento |
|---|---|---|---|
| Cálcio | Hormona paratiroideia sérica, cálcio sérico, 25(OH)D; DXA da coluna e da anca para mulheres com mais de 65 anos, homens com mais de 70 anos e doentes com condições associadas a perda óssea ou baixa massa óssea | 1,200–1,500 mg/dia. Monitorizar hormona paratiroideia sérica, cálcio e 25(OH)D de 6 em 6–12 meses, depois anualmente. DXA da coluna e da anca 2 anos após a cirurgia, depois de 2 em 2–5 anos | Avaliar causas secundárias se a massa óssea for baixa no pré-operatório. Considerar bisfosfonatos quando o T-score da densidade óssea for inferior a −2.5 |
| Vitamina D | 25(OH)D, hormona paratiroideia sérica | São necessários 3,000 UI/dia para atingir 25(OH)D acima de 30 ng/ml. Monitorizar hormona paratiroideia sérica e 25(OH)D de 6 em 6–12 meses, depois anualmente. Cálcio urinário de 24 horas aos 6 meses, depois anualmente | Para correção rápida da deficiência: mais de 3,000 e menos de 6,000 UI de vitamina D3/dia, ou 50,000 UI de vitamina D2 1–3 vezes por semana. A má absorção grave pode exigir doses mais elevadas, até 50,000 UI de D2 ou D3 1–3 vezes por semana até uma vez por dia. Doses elevadas de vitamina D devem ser administradas durante um período limitado e monitorizadas por profissionais de saúde |
| Proteína | Albumina sérica; proteína sérica, pré-albumina e DXA da massa livre de gordura também podem ser medidos | 60–80 g/dia ou 1.1–1.5 g/kg de peso corporal ideal. Monitorizar albumina sérica aos 6–12 meses, depois anualmente | Suplementação proteica oral ou nutrição enteral/parenteral conforme necessário |
| Atividade física | N/A | Atividade física aeróbia moderada de pelo menos 150 minutos/semana, com objetivo de 300 minutos/semana. Treino de força 2–3 vezes por semana | N/A |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabela 2 – Recomendações para suplementação de cálcio e vitamina D
| Cálcio | Vitamina D | |
|---|---|---|
| Valores-limite | Cálcio sérico (sem doença renal): 9–10.5 mg/dl. Hormona paratiroideia sérica: hiperparatiroidismo acima de 65 pg/ml | Intervalo de referência de 25(OH)D 30–100 ng/ml; intervalo preferencial 30–50 ng/ml; insuficiência 20–30 ng/ml; deficiência abaixo de 20 ng/ml |
| Suplementação preventiva de rotina | 1,200–1,500 mg/dia | 3,000 UI/dia |
| Fonte suplementar | O citrato de Cálcio é preferível ao carbonato de cálcio, uma vez que a sua absorção não depende da acidez gástrica | A D3 é mais potente do que a D2, mas ambas podem ser eficazes e dependem da dose |
| Considerações adicionais | Doses divididas de não mais de 600 mg, com pelo menos 2 horas de intervalo em relação a produtos contendo ferro; o carbonato de cálcio deve ser tomado com refeições, o citrato de cálcio com ou sem refeições | Para melhor absorção, tomar a vitamina D com refeições que contenham uma fonte de gordura |
| Nível máximo de ingestão tolerável | 19–50 anos: 1,500 mg/dia; mais de 51 anos: 2,000 mg/dia; gravidez/lactação: 2,500 mg/dia | Mais de 9 anos: 4,000 UI/dia |
| Avaliação de segurança e risco | Os potenciais efeitos adversos de uma ingestão excessiva incluem um risco aumentado de cálculos renais, obstipação, hipercalciúria, hipercalcemia, calcificação vascular e dos tecidos moles, insuficiência renal e interferência na absorção de outros minerais | As contraindicações incluem hipercalcemia ou calcificação metastática. O 25(OH)D sérico cronicamente acima de 50 ng/ml pode estar associado a potenciais efeitos adversos; acima de 100 ng/ml reflete excesso de vitamina D, acima de 150 ng/ml indica intoxicação. Doses inferiores a 10.000 UI/dia dificilmente causarão toxicidade em adultos. A ingestão excessiva de vitamina D está associada a hipercalcemia, hipercalciúria e cálculos renais (quando combinada com suplementação excessiva de cálcio). Em subgrupos sensíveis (perturbações formadoras de granulomas, infeções fúngicas crónicas, linfoma, tratamento com diuréticos tiazídicos), o 25(OH)D e o cálcio devem ser monitorizados cuidadosamente. Monitorize o cálcio sérico 1 mês após concluir um regime de carregamento de vitamina D em dose elevada; se o cálcio estiver elevado, interrompa quaisquer suplementos de vitamina D que contenham cálcio e adie novo carregamento. Cálcio elevado apesar da interrupção dos suplementos de cálcio e vitamina D requer monitorização da PTH e referenciação para um endocrinologista |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
A vitamina D em dose elevada só deve ser tomada sob supervisão médica. A sua equipa de cirurgia bariátrica determinará as suas doses com base nos seus exames sanguíneos.
Fontes
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Saúde óssea após cirurgia bariátrica: implicações para estratégias de gestão destinadas a atenuar a perda óssea. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Este artigo destina-se apenas a informação geral e não substitui aconselhamento médico personalizado. Discuta sempre a sua situação, os resultados das análises ao sangue e a suplementação com a sua equipa de cirurgia bariátrica ou com o seu profissional de saúde.