Período Pré-Operatório
A vitamina D é essencial para manter níveis normais de cálcio, auxiliando na absorção. Indivíduos obesos têm maior massa de gordura, por isso é necessário mais vitamina D para manter concentrações normais, devido ao fato de que a vitamina D é segregada em células adiposas1. Peterson et al. observaram uma taxa de deficiência de 71,4% em 58 pacientes estudados, com a maioria das deficiências apresentando-se em raças minoritárias. As concentrações de melanina na pele apresentam-se como um fator de risco para a deficiência de vitamina D, com concentrações aumentadas proporcionando um risco maior devido ao fato de que a melanina inibe a síntese de vitamina D1. Outro estudo mostrou que 89,7% dos pacientes tinham níveis de 25-OH-D abaixo de 76,0 nmol/l, 61,2% abaixo de 50,0 nmol/l e 25,4% abaixo de 25nmol/l. À medida que o IMC aumentou na população do estudo, a taxa de deficiências de vitamina D também aumentou2.
Período Pós-Operatório
Há evidências que sugerem que os procedimentos de perda de peso podem causar um efeito negativo na densidade mineral óssea, acelerar a perda óssea e aumentar a fragilidade óssea3. No entanto, esses efeitos negativos podem ser revertidos principalmente com suplementação adequada após a cirurgia4. Os níveis de cálcio sérico frequentemente permanecem dentro dos limites normais em pacientes pós-operatórios, devido aos caminhos regulatórios no corpo. Infelizmente, indivíduos obesos geralmente têm níveis anormais de 25(OH)D devido à sequestro de vitamina D no tecido adiposo, bem como devido a um estilo de vida sedentário com exposição reduzida à luz solar4. Acredita-se que mudanças nas concentrações de hormônios intestinais após a gastrectomia em manga podem causar deficiência de vitamina D em pacientes pós-operatórios5.
Lu et al. conduziram um estudo de doze anos para observar o risco de fraturas em pacientes de cirurgia bariátrica. Seus resultados mostraram que, do total de 1.775 pacientes que realizaram um procedimento restritivo, 154 pacientes (8,7%) tiveram fraturas. A taxa de fraturas para o grupo cirúrgico foi: 1,6% em 1 ano, 2,37% em 2 anos, 1,69% em 5 anos e 2,06% em mais de 5 anos, com a maioria das fraturas ocorrendo nas extremidades3.
Da mesma forma, Mihmanli et al. estudaram 119 pacientes pós-gastrectomia em manga e seus níveis de vitamina D durante o primeiro ano após a cirurgia. Aos 12 meses após a cirurgia, 32,7% dos pacientes precisaram de suplementação de alta dose de vitamina D para combater a deficiência5.
Carrasco et al. notaram deficiência de vitamina D em pacientes de gastrectomia em manga sendo 31,6% pré-operatório, 5,6% em 6 meses e 15,8% em 12 meses após a cirurgia. Coincidentemente, o hiperparatireoidismo foi observado em 57,9% pré-operatório, 31,6% em 6 meses e 5,3% em 12 meses pós-cirurgia. Pacientes bariátricos que alcançaram maior ingestão de vitamina D e cálcio por meio de dieta e suplementação tiveram níveis reduzidos de hormônio paratireoide. Cálcio ingestão de pacientes, mais próxima das recomendações da ASMBS, mostrou uma associação com menor perda óssea na região lombar das colunas vertebrais de pacientes de gastrectomia em manga6.
Pluskiewicz et al. notaram reduções de densidade mineral óssea de 1,2% na coluna, 7% no colo femoral e 5,3% no quadril total em pacientes de gastrectomia em manga 6 meses após a cirurgia7. Uma revisão da avaliação e manejo da saúde óssea no paciente cirúrgico (Tabela 1) e recomendações para suplementação de cálcio e vitamina D (Tabela 2) são descritas abaixo8
Tabela 1-Avaliação e Manejo da Saúde Óssea em Pacientes Cirúrgicos
| Parâmetro | Gestão Pré-Operatória | Gestão Pós-Operatória | Tratamento |
| Cálcio | Hormônio paratireoideu sérico, cálcio sérico, 25(OH)D, DXA da coluna e quadril para mulheres com mais de 65 anos, homens com mais de 70 anos, pacientes com condições associadas à perda óssea ou baixa massa óssea | 1.200-1.500 mg/d. Monitorar hormônio paratireoideu sérico, cálcio e 25(OH)D a cada 6-12 meses e depois anualmente. DXA na coluna e quadril 2 anos pós-operatório, depois a cada 2-5 anos | Avaliar causas secundárias se a massa óssea estiver baixa na fase pré-operatória. Considerar bisfosfonatos quando o escore T da densidade óssea for <2.5 |
| Vitamina D | 25 (OH)D, hormônio paratireoideu sérico | 3.000 UI/d necessárias para atingir 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorar hormônio paratireoideu sérico e 25(OH)D a cada 6-12 meses, depois anualmente. Cálcio urinário de 24 horas em 6 meses, depois anualmente | Para correção rápida da deficiência de vitamina D >3.000 UI e <6.000 UI de vitamina D3/d ou 50.000 UI de vitamina D2 1-3 vezes/semana. Má absorção grave pode exigir dosagem mais alta de <50.000 UI D2 ou D3 1-3 vezes/semana até uma vez por dia. A dosagem alta de vitamina D deve ser administrada por um período limitado de tempo e deve ser monitorada por profissionais de saúde |
| Proteína | Albumina sérica; também pode medir proteína sérica, pré-albumina, DXA de massa livre de gordura | 60-80 g/d ou 1.1-1.5 g/kg de peso corporal ideal. Monitorar albumina sérica a cada 6-12 meses e depois anualmente | Suplementação oral de proteína ou nutrição enteral/parenteral conforme necessário |
| Atividade Física | N/A | Atividade física aeróbica moderada no mínimo 150 minutos/semana com um objetivo de 300 min/semana. Treinamento de força 2-3 vezes/semana | N/A |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Saúde Óssea após Cirurgia Bariátrica: Implicações para Estratégias de Gestão para Atenuar a Perda Óssea. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabela 2- Recomendações para Cálcio e Suplementação de Vitamina D
| Cálcio | Vitamina D | |
| Valores de limiar |
Cálcio sérico (sem doença renal): 9-10.5 mg/dl Hormônio paratireoideu sérico: hiperparatiroidismo >65 pg/ml |
25(OH)D: intervalo de referência 30-100 ng/ml; intervalo preferido: 30-50 ng/ml; insuficiência: 20-30 ng/ml, deficiência <20ng/ml |
| Suplementação preventiva de rotina | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 UI/d |
|
Fonte suplementar |
Cálcio citrato é preferido sobre o carbonato de cálcio, devido à sua absorção independente da acidez do estômago | D3 é mais potente que D2, mas ambos podem ser eficazes e dependem da dose |
| Considerações Adicionais | Doses divididas não superiores a 600 mg; separadas por pelo menos 2 horas de produtos contendo ferro; o carbonato de cálcio deve ser tomado com as refeições, enquanto o citrato de cálcio pode ser tomado com ou sem refeições | Para melhor absorção, a vitamina D deve ser tomada com refeições que contenham uma fonte de gordura |
| Nível máximo tolerável de ingestão diária | 19-50 anos: 1.500 mg/d, >51 anos: 2000 mg/d, gravidez/lactação: 2500 mg/d | >9 anos: 4.000 UI/d |
| Avaliação de Segurança e Risco | Os efeitos adversos potenciais da ingestão excessiva incluem aumento do risco de cálculos renais, constipação, hipercalciúria, hipercalcemia, calcificação vascular e de tecidos moles, insuficiência renal e interferência na absorção de outro mineral |
As contraindicações para a suplementação de vitamina D incluem pacientes com hipercalcemia ou calcificação metastática O soro 25OHD cronicamente >50 ng/mL pode estar relacionado a potenciais efeitos adversos. Níveis de 25(OH)D >100 ng/mL refletem excesso de vitamina D, níveis de 25(OH)D >150 ng/mL indicando intoxicação. Doses de vitamina D <10.000 UI/d são improváveis de causar toxicidade em adultos. A ingestão excessiva de vitamina D está associada a efeitos adversos clínicos, incluindo hipercalcemia, hipercalciúria e cálculos renais (quando tomada junto com suplementação excessiva de cálcio) Em subpopulações sensíveis (distúrbios formadores de granulomas, infecções fúngicas crônicas, linfoma, tratamento com diuréticos tiazídicos), os níveis de 25(OH)D e cálcio devem ser monitorados cuidadosamente. Os níveis de cálcio no soro devem ser monitorados 1 mês após a conclusão do regime de carga de suplementos de vitamina D em alta dose para tratar a deficiência. Se os níveis de cálcio estiverem elevados, qualquer suplemento de vitamina D contendo cálcio deve ser interrompido, e a carga adicional de vitamina D deve ser adiada. O cálcio elevado, apesar da interrupção dos suplementos de cálcio e vitamina D, requer monitoramento de PTH e encaminhamento a um endocrinologista |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Saúde Óssea após Cirurgia Bariátrica: Implicações para Estratégias de Gestão para Atenuar a Perda Óssea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referências:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Desnutrição em Candidatos a Cirurgia Bariátrica: Múltiplas Deficiências de Micronutrientes Antes da Cirurgia. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidência da Necessidade de Avaliar Sistematicamente o Estado dos Micronutrientes Antes da Cirurgia Bariátrica. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Risco de Fratura Após Cirurgia Bariátrica: Um Estudo de Coorte Nacional de 12 Anos. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Cirurgia Bariátrica e Doença Óssea: da Perspectiva Clínica aos Insights Moleculares. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Efeitos da Laparoscopia Gastrectomia de manga nos Níveis de Hormônio Paratireoide, Vitamina D, Cálcio, Fósforo e Albumina. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Alterações na Densidade Mineral Óssea Após Gastrectomia em Manga ou Bypass Gástrico: Relações com Variações nos Níveis de Vitamina D, Grelina e Adiponectina. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Alterações Minerais Ósseas na Coluna e no Fêmur Proximal em Mulheres Obesas Individuais Após Gastrectomia em Manga Laparoscópica: Um Estudo de Curto Prazo. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Saúde Óssea Após Cirurgia Bariátrica: Implicações para Estratégias de Gestão para Atenuar a Perda Óssea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024